Cintilografia Óssea

Outros nomes que este procedimento pode ser chamado:

Mapeamento Ósseo, Pesquisa de Metástases Ósseas, Cintilografia de Articulações Temporomandibulares (ATM), Cintilografia do Esqueleto, Cintilografia de Mastoides, Cintilografia Óssea Trifásica.

Introdução:

As técnicas de imagem cintilográficas para avaliação das patologias do esqueleto têm auxiliado a prática médica por muitos anos e vêm demonstrando constante evolução na capacidade em detectar lesões ósseas imperceptíveis aos demais exames de imagem.
Historicamente, o método foi concebido na década de 70, por meio do uso do radioisótopo 85Estrôncio como agente de mapeamento ósseo. Entretanto, devido à sua baixa qualidade de imagem e elevada dosimetria, foi substituído por fosfatos marcados com o isótopo Tecnécio 99m (99mTc), cujas características físicas mais adequadas permitiram grande ganho de resolução espacial e, consequentemente, de sensibilidade.
Os fosfatos marcados com 99mTc, assim como os fosfonatos (como o MDP), sofrem adsorção ao tecido ósseo e se acumulam em áreas de depósito de hidroxiapatita. Porém sua concentração é ainda maior em locais de matriz óssea orgânica recém-formada, permitindo assim mapear a remodelação óssea, comum em áreas de fratura, neoplasia ou infecção.
Mais recentemente, o radioisótopo 18F-Fluoreto vem sendo cada vez mais utilizado na avaliação do metabolismo ósseo, devido às suas características físicas como emissor de pósitrons, bem como ao grande avanço da tecnologia PET (Positron Emission Tomography). As vantagens desse traçador são: melhor qualidade de imagens, avaliação concomitante com dados de tomografia convencional e curto período de tempo entre a injeção e a aquisição das imagens.

Indicações:

• Estadiamento oncológico de tumores sólidos (câncer de próstata, mama, pulmão, entre outros);
• Controle evolutivo de metástases ósseas;
• Avaliação de tumores ósseos primários (como osteossarcomas, condrossarcomas, osteoma osteóide, osteocondroma etc.);
• Avaliação de condições associadas ao trauma (como contusões, fraturas e pseudoartrose);
• Avaliação de lesões do desportista (periostite, fratura de estresse, osteíte púbica etc.);
• Avaliação de condições pós-operatórias (como soltura/infecção de prótese óssea);
• Avaliação de patologias ósseas vasculares (como necrose avascular da cabeça femoral e osteonecrose) e neuropáticas (síndrome dolorosa regional complexa);
• Avaliação de processos articulares inflamatórios;
• Diagnóstico e controle terapêutico de osteomielite aguda e crônica;
• Auxiliar na avaliação de dor óssea sem causa determinada.

Radiofármacos:

• Cintilografia óssea: [99mTc]-MDP ou [99Tc]-DPD
• PET/CT ósseo: [18F]-Fluoreto

Fig 1: Distrofia simpático reflexa: note o aumento difuso do fluxo sanguíneo no antebraço distal e mão esquerda. Há também aumento difuso da permeabilidade capilar e da remodelação óssea no punho e mão à esquerda.

Preparo:

Não existe preparo específico. Hidratação abundante é recomendada caso paciente não tenha contraindicação (insuficiência renal crônica, cardiopata, etc).

Como é feito o exame?

• O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame.
• O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e orientações. Em seguida, será encaminhado à sala de injeção e uma veia periférica será puncionada para a administração do radiofármaco. O paciente será orientado a hidratar-se e aguardar um período para que o radiofármaco seja incorporado à matriz óssea.
• A aquisição das imagens será realizada entre 2 a 4 horas após a administração do radiofármaco. No caso da necessidade da realização da cintilografia óssea trifásica (exame que é segmentado em três fases para avaliação do fluxo sanguíneo e permeabilidade capilar), o radiofármaco será injetado com paciente deitado no equipamento, para iniciar as imagens imediatamente após a injeção. Posteriormente imagens tardias também serão adquiridas 2 a 4 horas após.
• Quando utilizamos o [18F]-Fluoreto no PET, o tempo de espera entre a injeção e aquisição das imagens é de 15 minutos. O tempo aproximado da aquisição das imagens é de 15 a 20 minutos no PET.

Efeitos Colaterais e contraindicações:

• Sangramento, edema ou dor pode ocorrer no local da injeção.
• Reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e outros.
• Não existe contraindicação absoluta para esse exame, entretanto, não recomendamos para mulheres com gravidez suspeita ou confirmada.

Como Solicitar?

Cintilografia Óssea (corpo total) – Código TUSS: 40706010 / Código SUS: 02.08.05.003-5
Cintilografia Óssea com Fluxo Sanguíneo – Código TUSS: 40706028 (fluxo sanguíneo) + Código TUSS 40706010 (cintilografia óssea corpo total)
Fluxo Sanguíneo das Extremidades + Cintilografia Óssea – Código TUSS: 40701093 (fluxo sanguíneo das extremidades) + Código TUSS:40706010 (cintilografia óssea corpo total) / Código SUS: 02.08.05.003-5;
* Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

Considerações Finais:

• A cintilografia óssea possui alta sensibilidade, porém especificidade limitada, que pode variar de acordo com a apresentação clínica. Deve ser interpretada mediante dados clínicos, laboratoriais e em conjunto com os resultados de outros exames de imagem.
• A cintilografia óssea trifásica consiste na associação das imagens de captação convencional com imagens de fluxo sanguíneo ósseo. Esta modalidade é indicada quando se quer avaliar a perfusão da estrutura/lesão em questão, como nos casos de tumores ósseos primários, onde o fluxo sanguíneo pode indicar o grau de agressividade da neoplasia. O método também permite melhor definição diagnóstica na investigação de processos inflamatórios/infecciosos e eventualmente em situações onde o paciente apresenta dor óssea e não se tem o diagnóstico definido.
• Nos casos de osteomielite, muitas vezes recomenda-se a associação de cintilografia óssea trifásica com a cintilografia com 67Gálio, imunocintilografia ou cintilografia com leucócitos marcados para aumentar a sensibilidade e especificidade do método na detecção de processo infeccioso ativo. O remodelamento ósseo pode ser apenas secundário a reparação natural do osso frente ao tecido destruído e não necessariamente representa infecção ativa, daí a importância da associação dos dois estudos.
• A cintilografia óssea possui papel importante nos casos de complicações de artroplastia, tais como infecção e soltura. Entretanto, devemos lembrar que o intervalo de tempo entre o procedimento e a realização da cintilografia é de extrema importância no diagnostico de soltura. A agressão cirúrgica ao tecido ósseo durante a inserção da prótese proporciona remodelamento reparador que permanece por meses até anos, o que limita a avaliação de soltura pela cintilografia óssea nos primeiros anos. Caso haja evidência de soltura, a investigação de infecção deve ser considerada antes da revisão cirúrgica, sendo a cintilografia com leucócitos marcados ou imunocintilografia o método de escolha.
• Outra contribuição da medicina nuclear é no diagnóstico de osteonecrose, tanto em crianças (Doença de Legg Calvé Perthes) como em adultos. Na doença de Legg Calvé Perthes, a cintilografia óssea evolutiva também fornece informações sobre o prognóstico, que pode ser decisivo na conduta terapêutica. A presença de coluna lateral indica rápida recanalização e bom prognóstico. Portanto, dois exames cintilográficos realizados aos 5 e 8 meses após o início dos sintomas podem proporcionar informações prognósticas acuradas e auxiliar na decisão terapêutica.
• Em oncologia, a cintilografia óssea tem um papel fundamental no rastreamento de metástases ósseas, principalmente no câncer de mama, próstata, pulmão e alguns tumores gastrointestinais. Entretanto, sabe-se que somente as metástases osteoblásticas são diagnosticadas pela cintilografia. As metástases puramente líticas são pouco visualizadas e são melhor avaliadas com 18F-FDG PETCT.
• No câncer de mama, as metástases ósseas costumam ser mistas, os sítios mais comuns são coluna vertebral e arcos costais e a cintilografia óssea é pouco útil nos estádios I e II.
• Já no câncer de próstata, as metástases são predominantemente blásticas e a incidência em pacientes com PSA menor que 20ng/ml é baixa, variando de 0,03 a 11,1%.
• No câncer de pulmão, as metástases ósseas estão presentes em 20 a 30% dos pacientes no momento do diagnóstico. Os tumores não pequenas células tem alta proporção de metástases líticas e escleróticas. Ressaltamos que o esqueleto apendicular pode estar envolvido. Um grande problema que tem sido estudado por vários autores é a detecção de lesão única em paciente com neoplasia conhecida. Nesses casos, uma alternativa é correlacionar com dados radiológicos. Se o aspecto radiológico benigno for confirmado, descarta-se a hipótese de malignidade. A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem ser úteis na avaliação de lesão suspeita na cintilografia e podem ser decisivas na indicação de biopsia.
• Por fim, outras metodologias híbridas, tais como SPECT/CT e PET/CT, têm acrescentado informações adicionais importantes, proporcionando dados fisiológicos e detalhes anatômicos fundamentais ao diagnóstico e decisão terapêutica.

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Autora: Dra. Dilma Mariko Morita – CRM SP 68.023  – Médico Nuclear