Outros nomes que este procedimento pode ser chamado:
Cintilografia Cardíaca para Pesquisa de Viabilidade Miocárdica com Tálio-201. Cintilografia Cardíaca com Duplo Isótopo para Avaliação de Perfusão e Viabilidade Miocárdica.
Introdução:
A cintilografia de perfusão miocárdica com Tálio-201 avalia a perfusão e a integridade da membrana celular como marcador de viabilidade. A captação do Tálio-201 pelos miócitos requer membrana celular funcionante e intacta, pois a partir da entrada no miocárdio, sua captação é continuamente trocada com o tálio sistêmico circulante, havendo saída de tálio do miocárdio com o tempo. O tecido normal apresenta captação e washout de tálio mais rápidos do que o tecido hipoperfundido e viável. A redistribuição de tálio em regiões inicialmente hipocaptantes é um achado representativo de viabilidade miocárdica.
Mesmo com os avanços das terapias medicamentosas e das técnicas cirúrgicas e intervencionistas de revascularização miocárdica, o prognóstico dos pacientes com miocardiopatia isquêmica é ruim. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo geralmente resulta das respostas fisiológicas do miocárdio à isquemia. Algumas dessas respostas são: hibernação, atordoamento e pré-condicionamento isquêmico. O termo miocárdio hibernado caracteriza a situação crônica de disfunção ventricular em repouso causada pelo fluxo sanguíneo coronariano reduzido, que pode ser revertido por revascularização ou por redução da demanda miocárdica de oxigênio (resposta adaptativa para manter a viabilidade do miócito em condições de fluxo sanguíneo reduzido). O miocárdio atordoado é definido como disfunção ventricular que se recupera gradual e espontaneamente após um breve período de isquemia importante. O pré-condicionamento isquêmico é definido como a habilidade do miocárdio de tolerar um episódio isquêmico agudo com disfunção ventricular limitada, como resultado de breves episódios de isquemia prévios.
A identificação de miocárdio viável é de extrema importância, uma vez que o miocárdio hibernado apresenta potencial de melhora após estabilização das condições basais de fluxo sanguíneo.
Vários protocolos foram descritos para pesquisa de viabilidade miocárdica com Tálio-201, os mais utilizados são: repouso – redistribuição e estresse – redistribuição – reinjeção.
O primeiro (repouso – redistribuição) consiste na administração venosa de cloreto de Tálio-201 em repouso e imagens após. As imagens de redistribuição são feitas em 4 a 24 horas após as imagens iniciais.
O segundo (estresse – redistribuição – reinjeção) inclui a pesquisa de isquemia estresse induzida. Neste, a primeira dose do cloreto Tálio-201 é administrada durante o estresse físico (em esteira ergométrica) ou farmacológico (dipiridamol, adenosina ou dobutamina) seguida da imagem. O paciente aguarda o retorno às condições hemodinâmicas basais (intervalo que pode variar entre 2-4h) e nova imagem é adquirida sem que nenhuma dose adicional do traçador seja administrada (utilizando a característica de redistribuição do radiofármaco). Nessa dupla de imagens (estresse/redistribuição) a análise permite detecção de isquemia reversível. Mais uma pequena quantidade do Tálio-201 é reinjetada neste momento e o paciente retorna na manhã seguinte para a última imagem (imagem de 24h ou reinjeção).
Indicações:
- Auxiliar na detecção específica do músculo cardíaco hibernando com potencial de melhora funcional após intervenção em pacientes com doença arterial coronariana e disfunção do VE (ventrículo esquerdo).
- Auxiliar na escolha de territórios viáveis a serem revascularizados.
- Auxiliar na escolha da conduta terapêutica: medicamentosa ou invasiva.
- Detecção de isquemia estresse induzida.
- Avaliar pacientes em investigação de alterações eletrocardiográficas (área eletricamente inativa) e ecocardiográficas (áreas de acinesia) e/ou investigação de disfunção ventricular de diagnóstico recente:
Radiofármaco:
Em baixa concentração o Tálio-201 tem comportamento análogo ao do íon potássio e penetra rapidamente na célula via bomba Na/K/ATPase fazendo parte do pool intracelular do potássio, mantendo-se em equilíbrio dinâmico entre os espaços intra e extracelular. O miocárdio temporariamente com baixo fluxo por causa de isquemia não concentra tálio na área isquêmica. Porém, quando este for reperfundido, os íons do equilíbrio dinâmico irão concentrar-se no miocárdio recuperado.
A sua concentração no músculo cardíaco é proporcional ao fluxo sanguíneo e à integridade da membrana celular dos miócitos. Essas características permitem que em um mesmo exame, sejam avaliadas a presença ou não de isquemia e na avaliação da perfusão miocárdica tardia, avaliar a presença ou não de viabilidade.
Preparo:
- Protocolos que envolvem a pesquisa de isquemia: suspensão de algumas medicações interferentes como betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e nitratos (com autorização e orientação do médico solicitante).
- Protocolos que utilizam estresse farmacológico (dipiridamol ou adenosina) como estressor: suspender o uso de bebidas e alimentos que contenham cafeína (ex: café, chocolates, chá-mate, chá-preto, chá-verde, Coca-cola, Pepsi, Guaraná, bolo de chocolate, bala de café.) 12 horas antes do exame.
- Protocolo de imagens somente em repouso: suspender o uso de nitratos por 12 horas antes do exame (com autorização e orientação do médico solicitante).
Como é feito o exame?
Após a confecção da ficha cadastral e uma breve entrevista, o paciente será encaminhado à sala de injeção. Uma veia, preferencialmente do antebraço, será puncionada e uma pequena quantidade de material radioativo (Tálio-201) será injetada. O paciente deverá aguardar para ser encaminhado à sala de exames.
Na sala de exames, o paciente será posicionado e deverá permanecer deitado na maca do aparelho por cerca de 30 a 40 minutos para obtenção das imagens. Após a obtenção das imagens o paciente será orientado a retornar em 4 horas para a aquisição de novas imagens. Não é necessário permanecer na clínica neste período de espera. Após o término da aquisição destas imagens, o paciente será encaminhado à sala de injeção e uma outra dose do mesmo medicamento será injetada na veia do paciente. O paciente será, então, orientado a retornar no dia seguinte para a obtenção de imagens de 24 horas. A duração desta etapa é em torno de 40 a 60 minutos.
Caso o exame seja realizado sob regime de estresse, o exame será iniciado na sala de ergometria com o cardiologista.
Efeitos colaterais e Contraindicações:
Esse exame não é recomendado para mulheres grávidas e em período de amamentação.
Os efeitos colaterais são muito raros e quando ocorrem são de leve intensidade, tal como coceira.
Como solicitar?
Cintilografia do Miocárdio com Duplo Isótopo (perfusão + viabilidade) – Código TUSS: 40701034
Imagem:
Imagem 1: Pesquisa de isquemia estresse induzida e viabilidade miocárdica com Tálio-201: A primeira série de imagens demonstra hipoperfusão nas paredes anterior, anterosseptal, inferior, inferosseptal e região apical do ventrículo esquerdo. Na segunda série de imagens, observa-se melhora da captação do traçador (isquemia e consequentemente viabilidade presente) nas paredes descritas, exceto na região apical. As imagens de reinjeção ou de 24 horas sem modificações na região apical sugere tratar-se de área de fibrose.
Considerações finais:
A pesquisa de viabilidade miocárdica é uma ferramenta de grande valor na condução de pacientes com miocardiopatia de etiologia isquêmica, principalmente quando há disfunção ventricular associada. A avaliação da viabilidade miocárdica é de extrema importância na prática clínica pois os pacientes com miocárdio hibernante apresentam melhor desempenho quando submetidos à revascularização em comparação à terapia medicamentosa.
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Autor: Felipe Augusto Baldo Ribeiro – CRM/SP 189.590 – Médico Nuclear
