PET-CT Cardíaco com 18F-FDG – Pesquisa de Viabilidade Miocárdica

Outros nomes que este procedimento pode ser chamado:

PET/CT ou PET/TC para Avaliação de Viabilidade Miocárdica, PET com CT Cardíaca para Avaliação de Viabilidade Miocárdica, PET SCAN ou PET/CT SCAN para Viabilidade Miocárdica, Tomografia por Emissão de Pósitrons do Coração, PET com Tomografia Computadorizada Cardíaca, PET Cardíaca com 18F-FDG-18, PET SCAN com 18F-FDG para a Pesquisa de Viabilidade Miocárdica.

Introdução:

A pesquisa de viabilidade miocárdica é uma ferramenta importante na condução de portadores de miocardiopatia isquêmica, especialmente em situações de disfunção ventricular. A definição de viabilidade miocárdica é baseada na averiguação da integridade da membrana celular. Existem alguns tipos de viabilidade miocárdica: o músculo isquêmico; o músculo em estado de atordoamento ou stunning (episódio pontual de hipofluxo que apesar da perfusão reestabelecida, ainda resulta em alteração contrátil residual) e o músculo hibernado (episódios repetidos de isquemia que cronicamente levam à redução da taxa metabólica celular para manutenção da célula viva, resultando em hipoperfusão e hipocontratilidade).
A sequência de eventos que se advém à partir da instalação da obstrução ao fluxo sanguíneo miocárdico é conhecida como cascata isquêmica. A primeira alteração acontece em nível metabólico, quando a célula miocárdica passa a utilizar obrigatoriamente a glicose como fonte energética, uma vez que a sua outra opção, o ácido graxo, apesar de fornecer mais energia, também demanda maior gasto energético em sua metabolização. A presença de metabolismo residual de glicose indica a presença de miocárdio viável, mas isquemicamente em risco. Por este motivo a pesquisa de viabilidade miocárdica utilizando um análogo de glicose marcada apresenta maior sensibilidade dentre os métodos disponíveis.
Para avaliação da viabilidade miocárdica, torna-se necessária a análise comparativa entre um estudo de perfusão miocárdica (feito com amônia, rubídio, tálio-201 ou sestamibi-99mTc) e o estudo do metabolismo de glicose com 18F-FDG PET/CT. Avalia-se a concordância ou discordância entre perfusão/metabolismo, sendo que a captação de 18F-FDG desproporcionalmente maior quando comparada ao fluxo sanguíneo regional nas imagens de perfusão é um achado altamente preditivo de viabilidade miocárdica. Áreas de concordância, ou seja, de hipoperfusão e hipometabolismo, são indicativas de fibrose miocárdica.

Indicações:

• Avaliação de viabilidade miocárdica em portadores de miocardiopatia isquêmica com disfunção ventricular a fim de guiar a melhor metodologia e quais os territórios a serem revascularizados.
• Investigação de alterações eletrocardiográficas (área eletricamente inativa) e ecocardiográficas (áreas de acinesia) e /ou investigação de disfunção ventricular de diagnóstico recente.
• Avaliação de território irrigado por artéria cronicamente ocluída.

Radiofármaco:

18F-Fluorodesoxiglicose (FDG).

Preparo:

• Pode-se inibir o metabolismo glicolítico do músculo cardíaco sadio, através da realização de dieta rica em lipídeos e pobre em carboidratos nas 24 horas que antecedem o exame (fornecemos uma lista de alimentos permitidos e proibidos). O aporte de ácidos graxos em abundância permite que o músculo sadio utilize esta fonte energética, restando o uso da glicose radioativa somente para os segmentos doentes. O ômega 3 em cápsulas de administração oral na véspera e no dia do estudo, assim como a administração endovenosa de heparina não-fracionada (em casos em que não haja contra-indicação clínica) minutos antes da infusão do traçador radioativo (incrementando a lipólise hepática) auxiliam no aporte de ácidos graxos e consequentemente diferenciação do músculo doente.
• O jejum à partir da noite anterior ao exame também se faz necessário.
• O paciente deve estar com a glicemia capilar inferior a 180 mg/dl no momento do exame.

Como é feito o exame?

Após a abertura da ficha cadastral e uma breve entrevista, o paciente será direcionado para que seja realizada a administração intravenosa do radiofármaco 18F-FDG, e se caso não houver contraindicação, após administração intravenosa da hepatina não-fracionada.
O exame será realizado no equipamento PET/CT aproximadamente 60 minutos após a infusão endovenosa.
A aquisição das imagens será feita com o paciente em decúbito dorsal, com os braços elevados, com duração aproximada de 20-30 minutos, com protocolo específico de imagens do tórax, com posterior reconstrução nos eixos curto, longo vertical e longo horizontal do coração (semelhante às imagens dos estudos de perfusão).

Principais efeitos colaterais:

• Não foram observados efeitos colaterais durante ou após a administração do radiofármaco descritos na literatura.
• O uso da heparina está contraindicado em situações que envolvam coagulopatias e/ou risco de sangramento.
• A administração oral de cápsulas de Ômega 3 pode provocar náuseas e flatulência em alguns pacientes.

Contraindicações:

• São relativas e basicamente relacionadas aos estados hiperglicêmicos (diabetes descontrolada) e gravidez. Os diabéticos devem ser orientados a suspender o uso de metformina 24 horas antes e retornar somente 48 horas após o exame, em virtude da eventual necessidade de uso de contraste iodado por via endovenosa. As doses de insulina devem ser ajustadas de forma a evitar a sua administração no dia do exame.

Como solicitar?

Código TUSS 4.07.01.04-2 – Cintilografia do Miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida. 

Imagem:

Considerações Finais:

O PET com FDG-¹⁸F tem sensibilidade e especificidade médias de 92% e 63%, respectivamente, quando avaliam a probabilidade de melhoria funcional do músculo pós-revascularização. A avaliação da viabilidade miocárdica através do exame de PET/CT com 18F-FDG tem se mostrado o método mais bem validado para detecção de miocárdio viável e se disponível deve ser o método de escolha nos pacientes que apresentam indicações de pesquisa de viabilidade miocárdica.

Referências bibliográficas:

• Tinoco Mesquita et al. Implicações Práticas da Pesquisa de Viabilidade Miocárdica. Arq. Bras. Cardiol. 110 (3) • Mar 2018.
• Lim SP, Mc Ardle BA, Beanlands RS, Hessian RC. Myocardial viability: it is still alive. Semin Nucl Med. 2014;44(5):358-74.
• Löffler, A. I., & Kramer, C. M. (2018). Myocardial Viability Testing to Guide Coronary Revascularization. Interventional Cardiology Clinics, 7(3), 355–365. doi:10.1016/j.iccl.2018.03.005.
• Disizian V., Bacharach SL., Beanlands RS, et al. PET myocardial perfusion and metabolism clinical imaging. American Society Of Nuclear Cardiology WEB. Site. Available at: http://www.asnc.org/imageuploads/Imaging|GuidelinesPET-July2009.pdf.Published2008.

Autora: Dra. Agnes Araújo Valadares – CRM/SP 141.725 – Médica Nuclear