PET/CT COM 18F-FLUORETO

Tomografia por emissão de pósitrons (PET) é um procedimento de imagem molecular que é utilizado na detecção e avaliação de resposta terapêutica precoce de muitas doenças, principalmente o câncer.

As imagens adquiridas funcionais do PET, associadas as imagens da tomografia computadorizada (CT) de alta resolução e baixa dose são adquiridas um tempo determinado após a administração do radiofármaco por via endovenosa, a depender do objetivo diagnóstico, permite maior acurácia na localização anatômica nas lesões ósseas. Isto é possível através da capacidade do sistema em detectar raios gama emitidos indiretamente após a reação de aniquilação pela emissão de pósitrons do radionuclídeo, em consequência a colisão com um elétron. Posteriormente é realizada a reconstrução de imagens funcionais tridimensionais de todo o corpo.

Fluoreto-18F é um dos radiofármacos disponíveis no Brasil, produzido em cíclotron, com maior afinidade para o esqueleto, pois apresenta rápida e intensa absorção em áreas de remodelação óssea, semelhante ao radiofármaco MDP-Tc99m (metileno difosfonato) utilizado na cintilografia óssea. O mesmo apresenta mínima ligação com proteínas séricas e rápido cleareance após concentração óssea, assim como eliminação pelos rins e meia-vida aproximada de 109,8 minutos.  O mesmo foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) em 1972.

Principais Indicações Clínicas

Localização e determinação da extensão de metástases ósseas (estadiamento, reestadiamento, avaliação de resposta terapêutica, investigação de dor óssea) principalmente em pacientes com câncer de mama e próstata:

• Dor óssea a esclarecer, inexplicada;
• Avaliação de crianças com suspeita de abuso;
• Esclarecimento de alterações radiográficas ou achados laboratoriais;
• Osteomielite;
• Trauma;
• Artrites inflamatórias e degenerativas;
• Necrose avascular;
• Osteonecrose de mandíbula;
• Hiperplasia condilar;
• Doenças ósseas metabólicas;
• Doença de Paget;
• Complicações de próteses articulares;
• Distrofia simpático reflexo;
• Avaliação de atividade osteoblástica em lesões ósseas anteriormente a administração do radiofármaco para dor óssea.

Figura 1. (A) Cintilografia óssea planar com 99mTc-MDP, na projeção anterior, demonstrando metástases ósseas na escápula direita (seta preta), na projeção anterior do sétimo arco costal esquerdo (seta vermelha) e terço proximal da diáfise femural direita (seta azul), em um paciente com metástases por câncer de próstata. (B) PET/CT Fluoreto-18F do mesmo paciente anteriormente citado, evidencia número maior de metástases ósseas em comparação a cintilografia óssea, especialmente nos arcos costais (seta preta), coluna lombar (seta vermelha) e ossos da bacia (seta azul).

Contra-Indicações

Não existe contraindicação absoluta para esse exame, entretanto, não recomendamos para mulheres com gravidez suspeita ou confirmada.

Efeitos Colaterais

• Sangramento, edema ou dor pode ocorrer no local da injeção;
• Reações ao radiofármaco são extremamente raras e quando ocorrem são de leve intensidade. Alguns efeitos descritos na literatura são: febre, náusea, eritema, rash cutâneo, cefaleia, dor torácica, hipotensão, tontura, astenia e outros.

Como Solicitar

PET/CT Oncológico (com Fluoreto-18F) – Código TUSS: 40708128 – Código SUS: 02.06.01.009-5;
* Incluir o CID, hipótese diagnóstica e/ou indicação do exame.

Radiofármaco Utilizado

Figura 2.A: PET/CT com fluorteo-18F, na projeção anterior da imagem tridimensional, que evidencia áreas focais de acúmulo do radiofármaco no terço superior da coluna cervical à esquerda (seta preta) e no osso ilíaco direito (seta vermelha), suspeitas para acometimento neoplásico. Logo abaixo (Figura 2.B) imagem axial de fusão PET/CT com fluoreto-18F, do mesmo paciente com acúmulo do radiofármaco em alterações degenerativas na projeção articular em região superior da coluna cervical à esquerda.

Preparo

O paciente deve estar bem hidratado no dia do exame para promover rápida eliminação do radiofármaco pela urina. Não é necessário jejum e as medicações de uso contínuo devem ser mantidas. Recomenda-se uso de roupas confortáveis durante o exame, sem metais.

Descrição do Procedimento

• O paciente será recebido pelo setor Recepção, onde deverá providenciar os documentos previamente relacionados para criação ou atualização da ficha cadastral, bem como ler e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização do exame.
• O paciente receberá um crachá de identificação e será encaminhado ao setor técnico para início do procedimento com uma entrevista para coleta de dados clínicos, verificação de preparo e orientações. Em seguida, será encaminhado à sala de injeção e uma veia periférica será puncionada para a administração do radiofármaco.
• As aquisições das imagens do corpo inteiro serão realizadas 15 minutos após a administração do radiofármaco (isto está no site da DIMEN no texto de Cintilografia óssea). (artigos – segunda referência fala 60 minutos, terceira referência fala 30-45 minutos)
• O tempo aproximado da aquisição das imagens é de aproximadamente 10 – 15 minutos, a depender da altura do paciente.

Considerações Finais

• A localização precisa de metástases ósseas torna-se fundamental em pacientes oncológicos para determinar terapias, avaliação de resposta terapêuticas e ocasionalmente auxiliar na determinação do leito de biópsia para confirmação histológica, especialmente em lesões solitárias.
• Além da performance superior na detecção de metástases ósseas em comparação a cintilografia óssea, o PET/CT fluoreto-18F apresenta redução significativa do tempo de injeção e realização das imagens, que na cintilografia leva em torno de 3-4 horas, para 30-60 minutos com.
• A tomografia de baixa dose realizada durante o exame pode auxiliar na diferenciação entre alterações benignas e malignas.
• PET/CT Fluoreto-18F em pacientes com câncer de próstata de alto risco apresenta sensibilidade e especificidade de 100%. Em estudos em que o mesmo é comparado com a cintilografia óssea em todos os subtipos tumorais a sensibilidade é de 100%, especificidade de 88%, valor preditivo positivo 84% e valor preditivo negativo 100%.²
• O alto valor preditivo negativo do PET/CT Fluoreto-18F pode ser uma ferramenta importante na tomada de conduta em pacientes com câncer de próstata de alto risco e com aumento do antígeno prostático específico (PSA).
• Uma das fraquezas do PET/CT Fluoreto-18F é a tendência de concentração do radiofármaco em achados falso-positivos, como alterações degenerativas, que podem ser melhor avaliadas com as imagens acopladas a tomografia computadorizada.
• O PET/CT com Fluoreto-18F em pacientes com câncer de mama tem sensibilidade de 96% na avaliação de metástases ósseas e especificidade de 91%. O valor preditivo positivo é de 89% e preditivo negativo de 97%.⁴

Figura 3: (a) PET (tomografia por emissão de pósitrons) – projeção anterior do corpo inteiro, com múltiplas áreas focais de aumento da concentração do radiofármaco; (b) imagem axial da tomografia computadorizada (CT); (c) imagem axial metabólica e (d) imagens de fusão no plano axial (PET/CT), em paciente com histórico de câncer de mama metastático.

Referência Bibliográfica

1. Alauddin, MM: Positron emission tomography (PET) imaging with 18F-based radiotracers. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2012; 2(1): 55–76.
2. Hogg, P, et al. The Role of 18F-Sodium Fluoride PET/CT Bone Scans in the Diagnosis of Metastatic Bone Disease from Breast and Prostate Cancer. Nucl. Med. Technol.December 1, 2016 vol. 44 no. 4 217-222.
3. Segall et al. Sodium 18F-Fluoride PET/CT Bone Scans. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE . November 2010, Vol. 51. No. 11.
4. Knol, RJJ et al. Accuracy of 18F-NaF PET/CT in bone metastasis detection and its effect on patient management in patients with breast carcinoma. Nuclear Medicine Communications. 39(4):325–333, APRIL 2018.